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以下のフォームにご記入の上、「送信」ボタンを押してください。
記入例
| お名前 ： |
きりん 太郎 |
| ご住所 ： |
延岡市長浜町１丁目 １６２４−１ |
| メールアドレス ： |
kirin@ma.wainet.ne.jp |
| お問合せ事項 ： |
ご自由に記入してください。 |
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※印は、ご記入必須となります。
| 出来る限り早めの返答を心がけておりますが、診療中や、学会出席等で返答が遅れる場合が御座います。お急ぎの場合はお電話によるお問合せをお勧め致します。 |
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送信ボタンを押すと、プラウザから送信確認メッセージを表示してくる場合があります。その場合はＯＫを押してください。再確認が表示された場合は送信を押してください。 |
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